LES RÉGIMES OBLIGATOIRES EN ASSURANCE SANTÉ


Les salariés de l'industrie et du commerce sont affiliés au régime général de la sécurité sociale. Les salariés agricoles qui bénéficient des mêmes remboursements (voir tableau des remboursement), sont quant à eux affiliés à la Mutualité Sociale Agricole (MSA)

Les TNS (travailleurs non salariés), que sont les professions non salariés non agricoles, comme les commerçants et professions libérales, sont affiliés au régime des TNS instauré par la loi du 12 juillet 1966

Les exploitants agricole sont affilié a l'AMEXA

Mutuelle ou complémentaire santé ?

En assurance sante, le rôle d'une mutuelle ou d'une complémentaire santé est identique, il est de compléter les remboursements des régimes obligatoires.

La seule différence réside dans le fait qu'une mutuelle est régie par le code de la mutualité, alors qu'une complémentaire santé est régie par le code des assuirances.

Les principes de remboursement en assurance sante


La sécurité sociale effectue ses remboursements sur une base appelée BR (base de remboursement ou TC (tarif de convention) en appliquant un taux. La convention étant un accord conclu entre la sécurité sociale, les syndicats de chacune des professions médicales et le gouvernement.

Il existe 2 grands groupes de praticiens :

    • Les médecins conventionnés qui adhèrent à la convention
      - le secteur 1 : application stricte de la convention
      - le secteur 2 : dépassements autorisés (ce sont des praticiens conventionnés à honoraires libres)
    • Les médecins non conventionnés (secteur 3) qui n'adhèrent pas à la convention et qui fixent leurs honoraires librement. La sécurité sociale effectuera dans ce cas ses remboursements, non pas sur la base du tarif de convention comme c'est le cas pour les praticiens conventionnés, mais sur la base du tarif d'autorité (très faible)

Le ticket modérateur est la différence entre le tarif de convention (ou BR) et le remboursement du régime obligatoire soit :

TM = Tarif plafond conventionnel -remboursement du RO